La vieja Europa

Francia: Dejar hacer, dejar morir
La canícula reveladora de una salud enferma

Martin Winckler
Le Monde Diplomatique
Hicieron falta miles de muertos para que el gobierno y la sociedad francesa descubrieran el desamparo de muchos ancianos. Ahora, se promete restablecer las ayudas que les estaban dedicadas y que fueron reducidas. Pero no se reconsideran la reducción planificada de las jubilaciones, ni la reducción de los créditos a los sistemas sanitarios.

La canícula del mes de agosto de 2003 puso en evidencia las carencias de Francia no sólo en cuanto a política sanitaria, sino también en otros varios ámbitos: recopilación de datos epidemiológicos, comunicación institucional, inserción de la gente de mayor edad.

Ya sean "naturales" (terremotos, inundaciones) o causados por el hombre (incendios forestales, marea negra), los hechos catastróficos no son cosa nueva en Francia. Mal que bien, los voluntarios limpian las manchas de petróleo de las playas y los bomberos terminan por controlar los incendios. Pero, cuando la "catástrofe" no forma parte del repertorio anual, toda la sociedad francesa parece desarmada.

Sin embargo, no es imposible prepararse para una catástrofe, aunque sea de gran envergadura. Si bien un terremoto puede implicar varias decenas de miles de muertos en Turquía, un país como Japón supo equiparse para que un sismo de igual amplitud produzca sólo un puñado de víctimas. Como las inundaciones, los terremotos son acontecimientos muy bruscos y muy violentos, difíciles de prever: de ahí la necesidad de estar preparados.

En cambio, una canícula no tiene nada de imprevisible, incluso en un clima "templado" como el de Europa occidental. Hace varios meses que los meteorólogos la habían anticipado. Además, son bien conocidas las consecuencias de las altas temperaturas sobre la salud, así como las medidas preventivas. En 1995, una ola de calor afectó a Chicago, provocando varios centenares de víctimas (1). Algunas semanas más tarde retornó la canícula, pero todo el mundo estaba preparado.

Francia ya pasó por dos canículas similares. De ningún modo somos un país sin recursos. ¿Acaso la Organización Mundial de la Salud (OMS) no declaraba que el sistema sanitario francés era "el mejor del mundo"? Por lo tanto, es difícil comprender que en este mes de agosto de 2003, varios miles de personas (alrededor de 15.000, sobre la media habitual de la temporada) hayan sucumbido a diez días de canícula. Este dramático balance arroja un rayo de luz sobre varios problemas estructurales.

Desde los años '70 el sistema francés de atención sanitaria evoluciona, lenta pero seguramente, hacia una bancarrota absoluta. A partir del principio de que la salud cuesta cara y de que los principales responsables del aumento del gasto son los propios usuarios, los sucesivos gobiernos se contentaron con realizar ahorros a corto plazo: control estricto del personal médico (por ende, de prescripciones) que ingresa "al mercado" cada año y drásticas economías en los gastos vinculados al personal hospitalario.

Falta de medios y de formación

Conscientes del envejecimiento de la población y del ineludible aumento del número de personas dependientes, las autoridades públicas hubieran debido establecer un plan de desarrollo a largo plazo para la atención médica de proximidad y también generalizar las campañas de información sanitaria, con el fin de limitar el consumo excesivo (e inútil) de medicamentos y de tomar a su cargo un número creciente de personas en sus propios domicilios y así evitar el recurso a la hospitalización. Financiadas correctamente y adaptadas a las situaciones locales, las estructuras de atención a domicilio hubieran podido contribuir a prevenir la acumulación crónica en los servicios de urgencia.

Pero la ausencia de políticas en este terreno, la insuficiente formación de los médicos de urgencia y, desde hace unos diez años, la sobrecarga de trabajo que éstos soportan ante la falta de flexibilidad del numerus clausus establecido en los años '70, hacen inevitable que cada vez más usuarios recurran a los servicios de urgencia. Al mismo tiempo, la disminución del número de camas en los hospitales y la desastrosa costumbre que consiste en no remplazar al personal en julio-agosto, transforman al verano boreal en un período peligroso. Mientras que desde hace años los hospitales denuncian la sobrecarga de trabajo vinculada a la internación de ancianos durante el verano, las autoridades públicas parecen creer que entre el 1° de julio y el 31 de agosto (verano boreal) no puede presentarse ningún problema sanitario.

Ahora bien, desde el punto de vista sanitario el verano no tiene nada de un período de vacaciones. Aumentan muchas patologías vinculadas al clima y también al desplazamiento poblacional, desde los accidentes de circulación a las asfixias por inmersión, pasando por las intoxicaciones alimentarias, las insolaciones o los múltiples problemas que se suceden cuando, en un lugar preciso, la población aumenta de golpe en varios miles de personas.

En cuanto a los ancianos que permanecen en sus domicilios, cualquier médico sabe que durante el verano (también en invierno), se encuentran aislados debido a las dificultades de transporte o el alejamiento de su entorno. Para un anciano, aun cuando sea autónomo, la soledad constituye siempre una amenaza: basta que se caiga y se fracture un miembro, trague por error una doble dosis de medicamento, reduzca progresivamente su alimentación porque no tiene a nadie con quien compartir sus comidas, para que su equilibrio, a menudo precario, se vea rápida y a veces irremediablemente comprometido.

En el hospital, en un momento en que el desempleo sigue siendo importante, se persiste en no reemplazar a los agentes hospitalarios de cualquier categoría que pasaron al régimen de 35 horas semanales anuales, a fortiori durante sus vacaciones de verano. Sabiendo que durante la noche en algunos servicios de "permanencia prolongada", sólo se cuenta con un auxiliar médico y una enfermera para varias decenas de camas, no se ve cómo podría estar garantizada la hidratación de los pacientes de edad en habitaciones mal aisladas donde la temperatura puede alcanzar los 40 grados.

En Francia, la canícula hizo aumentar considerablemente y en poco tiempo el número de internaciones (y muertes) de ancianos. Sería ingenuo creer que en los años precedentes estas hospitalizaciones eran raras. Las estadísticas epidemiológicas nos confirmarían lo que ya se observó en otras partes: todos los años, durante el verano, la mortandad entre personas mayores de 75 años registra un neto aumento.

Además, sería necesario que tales estadísticas fueran confiables y estuvieran disponibles. Pero Francia es notoriamente insuficiente en ese campo. No porque los epidemiólogos no cumplan con su tarea, sino -una vez más- porque este trabajo a conciencia no forma parte de nuestra "cultura sanitaria". Mientras que la epidemiología debería tener por objeto examinar los hechos sanitarios de una población y sacar conclusiones preventivas, en nuestro país una serie de "bloqueos" institucionales hacen que esta preciosa herramienta esté destinada al fracaso. Mencionemos, sin orden de preferencia: la crónica falta de medios en los servicios de epidemiología; la ausencia de formación de los médicos frente a tales necesidades y la negativa de las autoridades públicas o de la seguridad social a pagar cualquier participación en ese ámbito; la ausencia de compilación sistemática de datos elementales (declaración de las enfermedades, descripción individual de los efectos secundarios de medicamentos); la ausencia de capacitación del personal hospitalario para la recopilación informática de datos; la dificultad de acceso a las bases de datos existentes o la incompatibilidad entre las de un hospital o de una región con otra, etc.

No obstante, es indispensable una cuidadosa recopilación de datos epidemiológicos para establecer un mapa de las necesidades y lagunas sanitarias y, por consiguiente, para establecer las medidas destinadas a salvarlas, incluso cuando sólo se trata de una canícula. Un ejemplo: el análisis comparado del número y la causa de los decesos de una región a otra puede revelar las fallas del sistema de atención; si en el mes de agosto hay más internaciones por deshidratación en París que en Marsella (y parece que es el caso), debe ser posible identificar las razones...

Pero fuera de los períodos de crisis o electorales, el examen de las causas de deceso (o de internación) no interesa al poder. Cuando Jean-François Mattei expresa su "profunda cólera" por no conseguir cifras "confiables" sobre el número de muertes producidas por la canícula, nos perdemos en conjeturas: en el cargo desde hace más de un año, el ministro de Salud hubiera debido, a partir de su nombramiento, probar la confiabilidad de las fuentes que aportan las cifras en que se basa su administración... y tratar de mejorarlas.

La falta de disposición para compilar y analizar con regularidad los datos epidemiológicos priva a Francia de una visión global, indispensable para establecer una política de salud digna de un país desarrollado. Además, es necesario precisar que estas operaciones pondrían de relieve otras graves lagunas del sistema, desde la sobremedicación de algunas poblaciones (y en particular de los ancianos, a quienes se les recetan demasiados medicamentos e insuficiente atención adecuada a su condición) hasta los notorios abusos de prescripciones en las regiones en las que sobreabundan los médicos. Si se tuvieran en cuenta estos datos, los principales interesados (la seguridad social, los facultativos, la industria farmacéutica) se verían responsabilizados y forzarían al (a los) gobierno (s) a adoptar las medidas correspondientes...

La otra ventaja de una recopilación de datos sería permitir a cada región hacer frente a sus carencias sanitarias específicas, siempre que sea verdaderamente autónoma, lo que está lejos de ser el caso, dada la centralización francesa. ¿Cómo sería autónoma una región cuando no controla de ningún modo sus necesidades? ¿Cómo serían autónomos los hospitales cuando están siempre sometidos al régimen de la dotación global? ¿Cómo serían autónomas las cajas primarias cuando son reglamentariamente incapaces de trabajar en colaboración con los médicos, las enfermeras independientes o los centros de atención sanitaria de su sector (o simplemente se niegan a hacerlo)?

A partir del 5 de agosto de 2003, en los hospitales de Ile de France es perceptible el aumento de decesos (80 muertes contra 40 en 2002, luego 130 entre el 7 y el 10 de agosto, y 250 el 12). El 8 de agosto, la Asistencia Pública de París, cuyas computadoras saben contar, aumenta su dotación de camas. Sin embargo, hubo que esperar a la noche del 13 para que Jean-Pierre Raffarin pidiera a los prefectos de Ile- de-France que activaran el "plan blanco" (2) con el fin de "movilizar todos los medios hospitalarios disponibles", y al 14 para que instruyera a los prefectos de los otros departamentos. Pero muy pocos lo harían, por falta de personal disponible.

Del mismo modo, las recriminaciones de Mattei con respecto a la Dirección General de la Salud (DGS) parecen ser especialmente inoportunas. Salvo error, el ministro es médico. Cualquier facultativo enfrentado a tres días de una canícula que se anuncia prolongada se preocupa por los que corren el riesgo de sufrirla. ¿Por qué no se informó inmediatamente a los servicios correspondientes? ¿No era de su competencia hacer hincapié ante las DGS para el seguimiento de las consecuencias de la canícula? En todo servicio hospitalario se espera que el médico en jefe dirija un equipo e indique qué pacientes deben ser supervisados especialmente. Se supone que un ministro de Salud, cuando es médico, posee los mismos reflejos. ¿Mattei habrá perdido su sentido clínico cuando accedió al cargo?

Negación de la vejez

Lo menos que puede decirse, es que el gobierno se comunicó muy mal con todos sus interlocutores, y en particular con la población. Por cierto, esta mala comunicación no es nueva, pero aquí es flagrante, puesto que fueron necesarios varios días para que el Primer Ministro y el Presidente de la República tomaran la palabra. En un país como Francia, es difícil comprender que los dirigentes del más alto nivel permanezcan de vacaciones (tanto en sentido figurado como en sentido literal) mientras mueren ciudadanos.

Para coronar la lista de fiascos, el anuncio a fines de agosto de que cientos de cuerpos todavía entorpecen las morgues improvisadas de la región parisina, sin haber sido reclamados, sólo puede interpretarse de una única manera: todas estas personas difuntas -hayan muerto solas en sus viviendas, en la calle o en alguna institución- eran "invisibles", no tenían inserción en el mundo, estaban libradas a sí mismas por la sociedad, e incluso por sus familias.

¿Qué nos dicen estas muertes? Que envejecer en Ile de France, en la región-faro del país, es a menudo morir solo, en medio de la mayor indiferencia. Que ninguna institución de atención sanitaria, por bien equipada que esté, puede sustituir al entorno social y familiar cuando se trata de hacerse cargo de un anciano. Se puede ver en esta hecatombe -de la cual la canícula no es probablemente la única responsable, pero que con seguridad acentuó- el síntoma de una sociedad que vive en la negación de la vejez y de la muerte, negación que nace de una angustia que ni los tranquilizantes, ni las vacaciones pagas, ni el éxodo estival ni la mediana edad de sus gobernantes son capaces de aliviar.

* Médico y escritor, autor de Plumes d'ange, POL., París